Кто заплатит за экономию на военных?

Как отказ страховщиков от контракта ISFAS обернётся ростом расходов для регионов и налогоплательщиков

Иногда действительность сама пишет вступление лучше любого публициста. Сидеть под дверью бастующего médico de cabecera (участкового терапевта) и читать о перспективе перевода еще почти полумиллиона человек в SNS — какая великолепная ирония. Система, которая сегодня с трудом справляется с текущим потоком пациентов, рискует получить еще 480 тысяч. И всё это — под бодрые разговоры о бюджетной экономии.

Поводом для дискуссии в испанской прессе стал отказ двух крупнейших страховых компаний Испании — SegurCaixa Adeslas и ASISA — подавать заявки на конкурс ISFAS (Институт социального обеспечения Вооружённых сил Испании) на 2027 год на предложенных экономических условиях.

Синхронно от правительственного предложения на 609,4 млн евро отказались лидер рынка Adeslas (29,68%) и ASISA (13,70%). Вместе они контролируют более 43% сектора частного медицинского страхования страны. Под вопросом оказалось будущее медицинского обслуживания 481 065 человек: 301 842 военных в Adeslas и 179 223 — в ASISA.

Об этом, в частности, сообщает El Economista в публикации об отказе ASISA продлевать соглашение ISFAS.

Но самое показательное здесь не конфликт страховщиков с министерствами, а классическая фискальная иллюзия: центральное правительство рассчитывает сэкономить деньги, но в реальности просто перекладывает обязательства на региональные бюджеты.

1. Прецедент MUGEJU — это строгая математика, не имеющая отношения к идеологии

Прежде чем говорить о «демарше частников», важно сопоставить цифры. И Adeslas, и ASISA без колебаний подали заявки на участие в соглашении с MUGEJU (страхование судейского корпуса и работников юстиции).

Причём SegurCaixa Adeslas официально подтвердила участие в MUGEJU и отказ от подачи заявки на ISFAS.

Страховщики не отказываются от модели административного мутуализма как таковой. Всё решает банальный тарифный расчет:

• Индексация тарифа. В соглашении MUGEJU государство заложило повышение финансирования более чем на 17%, доведя среднюю подушевую премию примерно до 1 400–1 450 евро в год на человека.

• Тарифный дефицит ISFAS. Бюджет нового конкурса ISFAS (609,4 млн евро на 481 065 человек) предполагает в среднем около 1 267 евро на человека в год.

• Разница в масштабе риска. Разрыв в 150–200 евро на человека в компактном и демографически более молодом портфеле MUGEJU (~92 000 бенефициаров) позволяет страховщику свести баланс. Но на полумиллионном контингенте ISFAS, где высока доля возрастных военных пенсионеров с хроническими заболеваниями, этот разрыв означает гарантированный накопленный убыток в десятки миллионов евро.

О различиях в решениях страховщиков по двум государственным соглашениям также пишет 20minutos: ASISA продолжает участие в MUGEJU, но отказывается от ISFAS.

Так что страховщики опять не хлопнули дверью перед государством — они просто отказались продавать медицинскую помощь себе в убыток, теперь уже Adeslas и ASISA. Сценарий повторяется, вам не кажется ли? Мы это уже проходили.

Правительство Испании vs медицинское страхование: за чей счёт?

MUFACE: что ждёт систему здравоохранения Испании в условиях кризиса?

2. «Экономия», которой нет

В мадридских ведомствах логика предельно проста: годовой бюджет конкурса зафиксирован на уровне 609,4 млн евро. Если страховщики не соглашаются на эти условия, центральный бюджет формально избегает перерасхода.

Конечно, 1 января никто не останется у закрытых дверей частных госпиталей в одночасье. Застрахованные ISFAS уже получили сообщения о гарантированном продолжении медицинского обслуживания, несмотря на отказ страховщиков от конкурса.

Процедура госзакупок допускает административное продление обслуживания на период поиска решения (prórroga forzosa), а государство может попытаться объявить повторный тендер. Мы с DKV это уже проходили… И если компромисс опять-таки не будет найден, и соглашение рухнет окончательно, обязательства государства по охране здоровья никуда не исчезнут. Они перейдут в государственную систему соцстраха (SNS). Счета не аннулируются, они просто сменят плательщика.

3. Кто платит и когда: ловушка межбюджетных трансфертов

Центральный бюджет ISFAS финансирует Мадрид, а государственные больницы и поликлиники содержат автономные сообщества (Андалусия, Мадрид, Валенсия, Галисия и др.). Сторонники демонтажа мутуализма уверяют: «Автономии получат компенсацию из центра, ведь их прикрепленное население вырастет». На практике возникает жесткий кассовый разрыв, ведь механизм межбюджетного выравнивания (población ajustada) пересчитывается с опозданием в пару лет. Поток пациентов в государственные поликлиники придет сразу, а реальные финансовые компенсации дойдут до автономий со значительной задержкой. Кроме того, нагрузка распределится неравномерно: сильнее всего удар придется по автономиям с крупными гарнизонами, военными базами и высокой долей ветеранов, где стационары перегружены уже сегодня.

4. Скрытые чеки: лекарства и парадокс очередей

Есть две статьи расходов, о которых в пресс-релизах предпочитают не упоминать:

• Лекарства (copago farmacéutico). В системе ISFAS военные пенсионеры стабильно оплачивают 30% стоимости препаратов. В общей системе SNS для пенсионеров действуют жесткие месячные потолки соплатежей (в зависимости от дохода — от нескольких евро до нуля). Всю остальную разницу при переходе пациентов в SNS придется компенсировать региональным минздравам из местных бюджетов.

• Листы ожидания (listas de espera). Дополнительный поток пациентов увеличит очереди к узким специалистам и на плановую хирургию. У автономий есть жесткие законодательные пределы ожидания операций (до 180 дней). Чтобы не сорвать закон, регионы будут вынуждены экстренно закупать операции у частных клиник по прямым договорам (conciertos sanitarios).

Главный парадокс реформы в том, что государство отказывается платить частному страховщику оптовую подушевую премию (~1 267 евро в год на человека), направляет пациентов в перегруженную государственную систему, а затем регионы платят тем же самым частным госпиталям уже по розничным тарифам за конкретные хирургические вмешательства, чтобы сбить очереди.

5. Почему страховщики больше не играют в благотворительность

Когда ранее из соглашения по чиновникам (MUFACE) первой вышла DKV (на сегодня это 6,12% рынка), многие заговорили о потере позиций: минус 200 000 застрахованных, падение валовой выручки и формальной доли. До меня доходили слухи, что ходят слухи, что пациент скорее мёртв…

Только в страховом бизнесе под надзором европейской директивы Solvency II валовая премия — это мираж, если она сжигает регуляторный капитал. Побеждает не тот, кто собрал максимальный валовой оборот, а тот, кто сохранил платежеспособность — ту самую сольвенцию. Отказ от MUFACE не был отступлением — он освободил компанию от экономически обременительного портфеля и создал необходимые условия для дальнейшей перестройки бизнеса.

Результат не заставил себя ждать:

• DKV зафиксировала чистую прибыль в 54,6 млн евро;

• избавилась от необходимости субсидировать убыточные госконтракты за счет частных клиентов, т.е. за счёт нас с вами;

• консолидировала разрозненную юридическую структуру (Ergo Generales, Unión Médica);

• начала планомерную интеграцию под сильный глобальный бренд ERGO, опираясь на финансовую мощь материнского перестраховочного гиганта Munich Re.

Отказываясь от демпинга, страховщик инвестирует в собственную финансовую устойчивость. Сегодня Adeslas и ASISA только лишь встают на тот путь защиты маржинальности, который DKV уже прошла: очистила баланс, сбросила балласт и перешла к органическому росту в новой конфигурации.

Что в итоге

Частные госпитали свой баланс найдут: если не через страховые пулы, то через прямые региональные подряды на ликвидацию очередей, а в проигрыше остаются двое, по традиции:

1. Пациент, который рискует потерять непрерывность лечения и встать в лист ожидания.

2. Налогоплательщик, за чей счет государственная медицина будет оплачивать этот маневр по розничным ценам.

Истинная цена кризиса вокруг ISFAS — не «сбереженные» 609 миллионов евро. Это рост совокупных государственных затрат (coste público total), растянутый по региональным дефицитам и очередям в коридорах.

Тех самых коридорах, где прямо сейчас врачи бастуют из-за того, что система больше не справляется с текущим потоком. И да, сегодня я к участковому врачу так и не попала, но хоть статью написала. Интересно, насколько мне повезёт через пару недель — самое ближайшее окошко, что было доступно для повторной “ситы”, а то лекарство нужно поменять.